三公扑克

  耳鸣的产生有虚、有实证，虚证一是气虚，《黄帝内经》讲:“上气不足，脑为之不满，头为之苦眩，耳为之鸣。”这是气虚清阳不升所致，二是肾虚，《黄帝内经》又讲:“髓海不足，则脑转耳鸣，”这是肾虚，髓海空虚，脑失所养所致，实证有痰饮证，张仲景《伤寒论》讲:“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”这是典型的水饮引起头眩，耳鸣，还有火证，肝气亢盛，肝胆火旺，脑转耳鸣，口干口苦，头胀，龙胆泻肝汤主之，此外还有风热侵袭，痰火郁积，气滞血瘀引起的耳鸣，分别予银翘散，清气化痰丸，通窍活血汤等进行加减化裁。

  耳鸣在临床上应细辨虚实，《景岳全书》指出:“耳鸣当辨虚实，凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚，少壮热盛者多实，中衰无火者多虚，饮酒厚味素多痰火者多实，质清脉细素多劳倦者多虚。”还提到:“凡邪感气逆而闭者，实闭也；气有不及而闭者，虚闭也。然实闭者少，而虚闭者多。”病机总因气闭不通，临床上治疗以补肾填精及健脾益气养血，升阳通窍的药物应用较多，活血化瘀类药物应用较少这与现代医学临床上比较重视活血化瘀治疗耳鸣的应用不同，例如 陈某某， 女 63岁 2022-4-20 :因耳鸣4日就诊，平时体质较弱，近4月来，因工作压力大致耳鸣，伴腰膝酸软，乏力，记忆力减退，失眠、口干。舌淡红，苔薄，脉细，曾用活血化瘀、改善微循环，扩血管等药治疗无效，求治于中医，中医辨证：肾精亏虚，髓海不足，治疗以补肾填精，益脑生髓安神。

处方如下:
煅龙骨20g  锻牡蛎20g  熟  地12g  山萸肉20g 
泽  泻20g  丹  皮10g  女贞子10g  墨莲草10g 
菟丝子10g  何首乌10g  白  芍20g  茯  苓20g
百  合20g  知  母20g  煅磁石20g  石菖蒲10g 
山  药10g
x14剂。

二诊，治疗后症状明显缓解，原方加减治疗二月后而愈。

  体会：肾藏精，开窍于耳。该患者表现腰膝酸软、耳鸣、乏力、记忆力减退等。肾经虚衰，髓海不足所致，故予六味地黄丸，二至丸加菟丝子等补肾填精，煅龙骨，煅牡蛎，平肝潜阳，镇惊安神，知母，百合补虚清热，益气安神，石菖蒲开窍，诸药合用补肾填精，潜阳安神之功效。

  例二:王某某，女74岁，2022年3月14日就诊。因耳鸣不适5年余就诊，既往有高血压病史，耳鸣5年，伴乏力，头晕，食纳一般，便秘，睡眠可，舌质淡，苔白脉细，辨证为脾胃虚弱，清窍失养，治疗:健脾益气，升阳通窍。

处方:补中益气汤加减
党  参10g   白  朮10g   当  归10g   陈  皮10g
黄  芪20g   升   麻6g   柴  胡10g  天  麻10g
石菖蒲30g   茯  苓20g   生龙齿20g   红景天10g
熟  地20g   白  芍20g 
x14剂
原方随症加减，治疗三月，病情痊愈。

  体会:金元四大家之一李东垣曰:“内伤脾胃，百病由生。”的观点将耳鸣耳聋的病因责之于脾胃，《灵枢·口问》曰:“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空，则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭，故耳鸣。”《嵩崖尊生全书》曰:“脾胃一虚，耳目九窍不利，故治脾为耳症第一要义。”该患者年老体弱，脾胃虚弱，精气不足，耳窍失养，清阳不生，浊阴不降。耳窍闭塞，发为耳鸣头晕，脾胃虚弱，气血不足，故倦怠乏力，大便干，方中党参，黄芪，炙甘草补中益气，白朮，茯苓健脾渗湿，耳居人身之首部，李东垣认为只有轻扬风药可使精气、清阳上行于耳，天麻熄风，升麻、柴胡等风药，目的不在于祛风，而在于升举，熟地、白芍养血，滋阴通便。全方共奏，健脾益气养血，升阳通窍，药症相符，病情痊愈。

  例三:李某某，男，50岁2020年3月22日就诊 突发两耳不聪，耳鸣1月，左重右轻，头晕目胀，口苦心烦，大便偏干，小便黄，舌质淡，苔薄白，脉沉弦滑。西医曾用糖皮激素及改善内耳循环等药物后，症状稍有改善，但仍感不适，求治中医，辨证为肝胆湿热上扰，治则清利肝胆湿热，龙胆泻肝汤加减。

龙胆草12g   炒栀子9g   黄  芩9g    柴  胡10g
车前草10g   生  地10g  泽  泻 12g  木  通 6g
石菖蒲20g   当  归10g  生甘草6g    赤  芍10g

  症加减两月，诸症清除，两耳已聪体会，耳聋耳鸣，常可并见。《医学入门》卷中说:“耳鸣乃耳聋之渐也。”《杂病犀烛》卷二十三更明确指出，耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。耳为肾窍，胆脉络耳，肾气充，胆气清，则耳聪；肾气虚，胆火升，则耳聋，耳聋多与胆肾有关，老年肾虚耳聋当滋肾，肝胆湿热上扰，当清肝胆，《沈氏尊生》说:“左聋具足少阳之火，其源于忿怒，右聋具足太阳之火，其源于色欲，左右具聋者具足阳明之火，其源于醇酒厚味。三者之病，由于忿怒者更多，以肝胆之火易动也，”该患者两耳不聪，左重右轻，头晕目胀，口苦心烦，结合脉症，属于肝胆湿热上扰，用龙胆泻肝汤加减，清利肝胆湿热，滋阴开窍，因势利导，取效而愈。耳鸣一证，既可单独出现，也可伴见他病，临床治疗当辨虚实，虚者多责之于脾肾，实者多责之于肝胆，但临证不可生搬硬套，临床上多见于多脏受累，多证同兼，如心肾，肝肾，脾肾之证相兼，须仔细辨明，同时在临证时要身心同治，方可奏效。